Pontage coronarien : déroulement de l'intervention de chirurgie cardiaque

Le bypass ou pontage coronarien, souvent appelé « pontage », est une intervention de chirurgie cardiaque dite « à cœur ouvert ». L’objectif du bypass (« contournement » en anglais) ou pontage coronarien est de contourner une artère coronaire du cœur obstruée. Comme ce pontage a lieu sur la surface du cœur, il est nécessaire, pendant l’intervention, d’utiliser une machine cœur-poumon artificiel qui prend la relève du cœur et des poumons.

Pontage coronarien (ou Bypass) : Risques et enjeux

Le pontage coronarien est une intervention bien maîtrisée dont les risques sont faibles, de l’ordre de 1 % maximum. Ces risques augmentent en cas de maladies associées, d’antécédents cardiaques importants, ou dans le contexte d’un pontage coronarien réalisé en urgence (lors d’un infarctus ou crise cardiaque par exemple). Son efficacité est remarquable, puisqu’après l’intervention plus de 90 % des patients sont soulagés et peuvent reprendre une activité quasi normale voire normale.

Pontage coronarien (ou Bypass) : Déroulement

Le pontage coronarien concerne les artères coronaires situées à la surface du cœur. Ces artères apportent au muscle cardiaque (myocarde) du sang riche en oxygène. En cas d’obstruction d’une ou plusieurs de ces artères, l'approvisionnement en oxygène diminue et provoque des douleurs à la poitrine, essentiellement à l’effort (on parle d’angor ou angine de poitrine). En cas de blocage complet de l’approvisionnement (obstruction totale de l’artère coronaire), le muscle cardiaque ne reçoit pas suffisamment d'oxygène et des cellules meurent : c’est l’infarctus du myocarde. La principale cause des blocages est le dépôt de graisses et de cholestérol dans la paroi interne des artères coronaires. L’objectif du pontage coronarien ou bypass est de rétablir la circulation coronaire. Le pontage coronarien dure habituellement de 3 à 6 heures. Le chirurgien utilise une portion d’une veine ou artère de la jambe, du bras ou de la cage thoracique pour détourner la circulation sanguine et créer un pont au-dessus de l’obstruction.

Comment cela se manifeste-t-il ?

Le symptôme principal d’une maladie coronarienne est l’angine de poitrine ou angor. Il s’agit d’une douleur thoracique, d’une sensation de lourdeur ou de pression dans la poitrine. Elle peut s’accompagner d’une douleur dans le bras gauche et/ou la mâchoire (les médecins parlent d’irradiation). Les symptômes surviennent d’abord à l’effort et disparaissent au repos, mais quand la maladie s’aggrave les douleurs ont lieu au repos. L’évolution en l’absence de traitement se fait vers une obstruction totale de l’artère coronaire et vers l’infarctus et le décès.

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?

Il ne faut pas confondre le pontage coronarien avec la coronarographie et l’angioplastie. L’angioplastie est une technique qui permet de déboucher par dilatation les artères coronaires. Réalisée par un cardiologue, sous anesthésie locale, elle consiste à introduire un cathéter par une artère du bras ou de l’aine jusqu’au cœur, et à remonter jusqu’à l’artère coronaire pour gonfler un ballonnet et réouvrir le passage sanguin (avec pose ou non d’un ressort appelé stent). En cas de lésions trop importantes ou nombreuses, l’angioplastie est insuffisante ou impossible, et le bypass ou pontage est indiqué.

Y a-t-il une prévention possible ?

L’angine de poitrine est une maladie cardiovasculaire. Sa prévention passe par des changements de mode de vie : ne pas fumer, avoir une alimentation équilibrée pour limiter l'excès de cholestérol (graisses), lutter contre l’obésité et le stress…
L’activité physique est essentielle : 30 minutes d’activité physique (marche, jogging, vélo, natation…) trois fois par semaine sont recommandées.

À quel moment consulter ?

Toute douleur thoracique intense et prolongée dans la poitrine nécessite un appel au SAMU-Centre 15 car aucune minute ne doit être perdue : en cas d’infarctus, il est impératif de désobstruer rapidement les artères. En cas de douleurs intermittentes dans la poitrine, surtout survenant à l’effort, une consultation est impérative avec son médecin traitant ou un cardiologue, pour réaliser un bilan cardiologique (électrocardiogramme, échographie, épreuve d’effort…) et infirmer ou confirmer une lésion coronarienne.

Que fait le médecin ?

Le pontage coronarien intervient après de nombreux examens qui confirment l’origine coronarienne et établissent la faisabilité du geste chirurgical. Ainsi l’épreuve d'effort, une scintigraphie et une coronarographie diagnostique sont généralement réalisées pour déceler les artères touchées. La coronarographie permet aussi de faire un geste thérapeutique quand les artères sont directement accessibles et qu’une dilatation est possible. Sinon, l’intervention pour pontage est programmée en coordination entre médecin traitant, cardiologue, chirurgien cardiaque et anesthésiste-réanimateur. L’intervention se déroule sous anesthésie générale et sous circulation extracorporelle pour permettre la greffe des vaisseaux. Une fois la greffe effectuée, le patient est débranché du cœur-poumon artificiel et le cœur et les poumons reprennent une activité autonome. D’autres techniques existent, comme le pontage aortocoronarien et la méthode dite « à cœur battant » sans cœur-poumon artificiel. L'intervention dure en moyenne de 3 à 6 heures, et une surveillance en réanimation ou unité de soins intensifs est nécessaire au réveil et pendant au moins 24 heures. L’hospitalisation dure 1 semaine en moyenne et un programme de rééducation cardiaque est ensuite proposé.

Comment préparer ma prochaine consultation ?

Après l'intervention chirurgicale, un traitement médicamenteux à base d’aspirine est à prendre à vie pour prévenir la formation de caillots, de même que des médicaments pour abaisser le cholestérol ou ralentir le rythme cardiaque (bêtabloquants). Une excellente observance est nécessaire pour limiter les récidives. De même, le programme de rééducation est prévu pour reprendre progressivement une vie normale et bénéficier encore longtemps des effets positifs du pontage.
En cas de douleurs, il est nécessaire de consulter en urgence pour éliminer une récidive de la douleur angineuse.