Complémentaires santé : les différents types d'organismes

Les complémentaires santé désignent les organismes qui participent au remboursement des dépenses d’Assurance maladie non prises en charge par la Sécurité sociale. Ces dépenses concernent le plus souvent le « ticket modérateur ». On parle d’organismes complémentaires d’Assurance maladie.

Quels sont les enjeux économiques et humains ?

Les mutuelles, une des principales familles d’organismes complémentaires, trouvent leur origine dans une des formes les plus anciennes de la solidarité : la mutualité, dont l’objectif, comme son nom l’indique, est de mutualiser c’est-à-dire de partager les risques entre ses membres.

La Sécurité sociale assure un même niveau de prise en charge quelles que soient les ressources des affiliés : chacun cotise en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins. Mais les organismes complémentaires d’Assurance maladie fonctionnent selon le principe assuranciel, c’est-à-dire que la cotisation varie en fonction de la garantie.

Les complémentaires santé remboursent 13 % des dépenses de santé… en moyenne ! Dans les secteurs optique et dentaire, elles interviennent bien plus, compte tenu du faible remboursement de ces soins par la Sécurité sociale.

Avec l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité sociale, les complémentaires d’Assurance maladie pourraient jouer un rôle plus important à l’avenir. Depuis 2004, l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance maladie est systématiquement associée aux négociations tarifaires entre les caisses nationales d’Assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé.

Quels sont les principaux organismes complémentaires d’Assurance maladie ?

Il y a trois grandes familles d’organismes complémentaires d’Assurance maladie, qui relèvent de cadres réglementaires différents. Tout d’abord les mutuelles, régies par le Code de la mutualité ; ensuite les institutions de prévoyance qui dépendent du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des organismes à but non lucratif. La troisième famille est celle des assureurs, sociétés commerciales à caractère lucratif régies par le Code des assurances.

La diversité de ces statuts a nécessité un certain nombre de règles communes (établies en 1989 par le législateur), en particulier une obligation d’information préalable sur les garanties, à la charge de l’employeur.

À quoi servent les organismes complémentaires d’Assurance maladie ?

Dans leurs garanties de base, les complémentaires santé prennent en charge la part des frais non remboursée par la Sécurité sociale, dans la limite du tarif de responsabilité de cette même Sécurité sociale. Elles peuvent prendre en charge des frais peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, souvent sous forme de forfaits.

Attention, toutes les mutuelles ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. Elles ne remboursent pas non plus les majorations liées au non-respect du parcours de soins, ainsi que les franchises.

 Qui peut souscrire une assurance complémentaire santé ?

En principe, tout le monde peut souscrire une assurance complémentaire santé. Mais, attention : si les mutuelles ne peuvent pas faire de sélection médicale des candidats à la complémentaire santé, les assureurs, eux, peuvent demander de remplir un questionnaire santé avant la signature définitive d’un contrat.

L’adhésion peut être individuelle ou dans le cadre d’un contrat collectif, comme c’est souvent le cas en entreprise.

 Qu’est-ce que l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ?

C’est un dispositif destiné à des personnes dont les ressources sont trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire, mais néanmoins trop modestes pour assumer les frais d’une cotisation à une complémentaire santé.

Cette aide se présente sous la forme d’un chèque, dont le montant sera déduit de la cotisation à la complémentaire santé choisie par l’intéressé. La demande doit en être faite auprès de la caisse d’Assurance maladie dont dépend l’intéressé. Cette aide permet également de bénéficier du tiers payant.