Assurance Maladie : Forfaits et franchises

La loi n° 2007-1786 de financement de la Sécurité sociale du 19 décembre 2007 a instauré le mécanisme dit de « franchises médicales » sur certaine prestations médicales. La date de mise en oeuvre de ces franchises a été fixée au 1er janvier 2008 et concernen les médicaments, les actes paramédicaux, et les frais de transport. Ces franchises viennent compléte. un dispositif tendant à augmenter le « reste à charge » des assurés sociaux. Elles viennent ainsi s’ajouter à la participation forfaitaire de 1 euro, au forfait de 18 euros pour les actes lourds et au forfait hospitalier. Cette fiche propose donc de se repérer par rapport à ces différents mécanismes. Tour d'horizon des contextes dans lesquels s'inscrivent ces différents forfaits et franchises. 

Le forfait hospitalier

Créé en 1983 (loi n° 83-25 du 29 janvier 1983), ce forfait était à l’origine d’environ 3 euros... pour atteindre, depuis le 1er janvier 2010, le montant de 18 euros par jour en hôpital ou clinique privée et de 13,50 euros dans les services psychiatriques des établissements de santé. Le forfait hospitalier, qui représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement résultant de son hospitalisation, est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement  de santé (y compris le jour de sortie).

La participation forfaitaire de 1 euro

Instituée par la loi du 13 août 2004 et en vigueur depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est laissée à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin et pour tous les actes de biologie médicale. Cette participation forfaitaire s’applique :

  • pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, que la consultation ait lieu à son cabinet ou à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation ou aux urgences à l’hôpital ;
  • lors d’examens de radiologie ;
  • lors d’analyses de biologie médicale.

En revanche, elle ne s’applique pas pour les soins et/ou actes pratiqués :

  • par un chirurgien dentiste ;
  • par un masseur-kinésithérapeute ;
  • par les sages-femmes ou infirmiers ;
  • par un orthophoniste ou orthoptiste ;
  • dans le cadre d’une intervention chirurgicale d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;
  • dans le cadre du dépistage du cancer du sein.

Ce forfait s’applique pour chaque acte ou pour chaque consultation dans la limite de 4 euros par jour et de 50 euros par an. Ce mécanisme n’est pas lié au respect du parcours de soins coordonné.

Le forfait de 18 euros pour les « actes lourds »

La loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 pour le financement de la Sécurité sociale de 2006 a introduit un forfait de 18 euros à la charge des usagers ou de leur mutuelle pour les actes médicaux dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros.

Les franchises

Ce mécanisme créé par la loi n° 2007-1786 vient augmenter le reste à charge des assurés sociaux. Il s’applique pour :

  • les médicaments (0,50 euro par unité de conditionnement du médicament) ;
  • les actes paramédicaux (0,50 euro par acte effectué par un auxiliaire médical) ;
  • les frais de transport (2 euros par trajet).

Cette participation est limitée à 2 euros par jour pour les actes des auxiliaires médicaux, à 4 euros par jour pour les trajets et à 50 euros annuels pour l’ensemble de ces 3 franchises. Comme pour la participation forfaitaire de 1 euro, lorsque le bénéficiaire est dispensé de l’avance de frais, la participation due par l’intéressé est imputée sur les prestations ultérieures versées par sa caisse.