Remboursement des soins de santé

En France, le patient doit régler lui-même le montant de ses soins auprès des professionnels de santé auxquels il a recours. C’est le principe de l’avance des frais. À charge pour lui de se faire rembourser ensuite par son organisme de Sécurité sociale et sa mutuelle. Toutefois, en cas d’hospitalisation, de maladie professionnelle ou d’accident du travail, le patient peut être dispensé de faire cette avance des frais. C’est ce que l’on appelle le tiers payant. Dans ce cas, le patient paie uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire lemontant qui reste à sa charge, la partie remboursable des soins étant directement réglée au professionnel de santé par l’organisme d’assurance maladie.

Quels sont les enjeux économiques et humains ?

La France est un des rares pays développés à privilégier le paiement direct des soins aux professionnels de santé et leur remboursement aux assurés sociaux. De nombreuses études ont montré que le fait de ne pas avoir à faire l’avance des frais facilite l’accès aux soins, notamment pour les personnes les plus démunies.

Toutefois, avec la généralisation du tiers payant et l’utilisation de plus en plus courante de la carte Vitale, le coût réel des soins devient de plus en plus difficile à concevoir pour les personnes qui en bénéficient, alors même que chaque assuré social les finance collectivement par ses cotisations de Sécurité sociale. En 2007, le total des dépenses de santé des Français s’est élevé à 206,5 milliards d’euros, ce qui représente près de 11 % de la richesse nationale et qui place notre pays en troisième position des dépenses, en terme de santé, parmi les pays développés, après les États-Unis (15,3 %) et la Suisse (11,3 %). Ces dépenses ont progressé de 4,7 % par rapport à 2006.

Que faut-il faire pour être remboursé ?

D’une manière générale, pour être remboursés, les soins ou les produits de santé, notamment les médicaments doivent figurer sur la liste des actes ou produits remboursables par la Sécurité sociale, être prescrits par un médecin (ou par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme), et dispensés par un professionnel de santé habilité à le faire.

Pour être remboursé, il suffit, si les droits à l’assurance maladiede l’assuré sont ouverts, d’en faire la demande en complétant la feuille de soins remise par le professionnel de santé, qui atteste des honoraires perçus ainsi que du versement du montant des prestations. On l’adresse avec l’ordonnance ainsi que les justificatifs éventuellement nécessaires, au centre de Sécurité sociale. Avec la Carte Vitale, toutes ces procédures se font automatiquement. Il suffit de la présenter aux professionnels de santé.

Dans quels cas une entente préalable est-elle nécessaire ?

Certains soins nécessitent, pour être remboursés, un accord de l’assurance maladie avant d’être réalisés. C’est ce que l’on appelle l’entente préalable. Elle est indispensable pour les actes d’orthopédie dentofaciale, pour certains examens de laboratoire ou appareillages médicaux, pour les transports en ambulance en série ou sur de longues distances, et à partir de 30 séances de massokinésithérapie. La demande d’entente préalable est remplie avec le professionnel de santé et adressée par l’assuré à son organisme d’assurance maladie, qui dispose d’un délai de quinze jours pour lui répondre. Une absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.

Quand peut-on bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant légal est principalement réservé aux patients victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, à ceux qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc) ainsi qu’aux bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME). Il est également appliqué aux personnes hospitalisées. Il est de plus en plus fréquent dans les pharmacies et dans les laboratoires d’analyses médicales. Mais, dans ce cas, il dépend d’accords entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie. Sa prise en charge est également souvent proposée par les mutuelles.