Ticket modérateur : taux et conditions exonération

Le « ticket modérateur » est la part des dépenses d’Assurance Maladie laissée à la charge de l’assuré social. C’est sa participation financière, à laquelle s’ajoutent les frais non pris en charge par la Sécurité sociale, en particulier les dépassements d’honoraires. Vous pouvez dans certains cas en être exonéré totalement ou partiellement : le remboursement est alors dit à 100 %. À cette participation de l’assuré, dont le taux varie selon les régimes d’Assurance Maladie et selon les prestations, s’ajoutent d’autres participations financières personnelles : les forfaits et les franchises.

Quels sont les enjeux financiers et humains du ticket modérateur ?

Le principe de la participation de l’assuré aux dépenses d’Assurance Maladie est très ancien, bien antérieur à 1945. Le terme de ticket modérateur est apparu avec la loi du 30 avril 1930. Pour essayer de juguler la croissance des dépenses d’Assurance Maladie, caisses et Pouvoirs publics ont bien souvent tenté d’augmenter cette participation des assurés, d’une part en invoquant ses vertus responsabilisantes, et d’autre part en limitant ses effets les plus négatifs par de multiples exonérations.

Aujourd’hui, l’enchevêtrement de ces dispositions est difficile à comprendre et générateur d’inégalités. La multiplication des dépassements d’honoraires a augmenté fortement les sommes qui restent à la charge des assurés sociaux, particulièrement dans les foyers modestes. Pour simplifier et rendre plus équitable le système, on a proposé de plafonner les sommes restant à la charge des assurés : c’est le « bouclier sanitaire ».

Quels sont les principaux taux du ticket modérateur ?

Pour le régime général de l’Assurance Maladie (80 % des assurés), les principaux taux du ticket modérateur sont :

  • 30 % pour les honoraires des médecins, des sages-femmes et des chirurgiens dentistes ;
  • 35 % pour les médicaments à vignettes blanches ;
  • 40 % pour les honoraires des auxiliaires médicaux et les analyses de laboratoire ;
  • 65 % pour les médicaments à vignette bleue.

Quand peut-on être exonéré du ticket modérateur ?

Il existe de nombreux cas d’exonération (remboursement à 100 % du tarif de la Sécurité sociale). Il s’agit en particulier des affections de longue durée (ALD), avec dispense du ticket modérateur selon une procédure particulière associant critères de coût et critères médicaux. Sont également remboursés à 100 % les titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire ainsi que d’une rente accident du travail ou pour maladie professionnelle d’un taux d’au moins 66,66 %. Les accidents du travail, les maladies professionnelles, la maternité, l’hospitalisation au-delà du 31e jour ouvrent droit à uneprise en charge à 100 %. Les traitements des enfants et adolescents handicapés en éducation spécialisée sont pris en charge à 100 %. Certains diagnostics et soins permettent également un remboursement à 100 % : stérilité, dépistage du VIH ou du VHC…

Quand le taux du ticket modérateur peut-il être majoré ?

Si le patient ne respecte pas les nouvelles règles du jeu (réforme de l’Assurance Maladie de 2004), c’est-à-dire le parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré de 20 %. Par exemple : si le patient consulte un autre médecin que son médecin traitant (pilier du parcours de soins coordonnés), son ticket modérateur passe de 30 % à 50 %.

Quelles sont les autres participations financières des assurés sociaux ?

D’abord le forfait hospitalier (16 euros/jour – 12 euros en psychiatrie), qui représente la participation aux frais d’hôtellerie en cas d’hospitalisation. Ensuite, depuis 2005, un forfait de 1 euro s’applique aux actes médicaux, aux examens radiologiques et de laboratoires, dans la limite de 4 euros par jour et par professionnel. Depuis janvier 2008, sont instituées :

  • une franchise de 0,50 euro pour les actes pratiqués par des professionnels paramédicaux en dehors d’une hospitalisation (dans la limite de 2 euros par jour) ;
  • une franchise de 2 euros pour les transports sanitaires (dans la limite de 4 euros par jour) ;
  • une franchise de 0,50 euro pour chaque boîte de médicament.

Le forfait de 1 euro et la franchise médicale ne sont pas pris en charge par les mutuelles et assurances complémentaires. En dehors de tout cela, un forfait de 18 euros peut être appliqué aux actes médicaux coûtant 91 euros ou plus. Mais il peut être pris en charge par les assurances complémentaires santé et par les mutuelles, et les personnes en ALD notamment peuvent en être exonérées.