Reconstruction mammaire : intervention, risques et coût
La reconstruction mammaire consiste à reconstruire le volume du sein après mastectomie (ablation totale ou partielle du sein) pour traiter un cancer du sein.
Quatre techniques sont possibles
- la première utilise une prothèse mammaire temporaire appelée « skin expander », un ballonnet gonflable qui va développer le sac cutané. Il sera remplacé après 2 à 3 mois par la prothèsedéfinitive. Dans la reconstruction du sein après un cancer, les contraintes importantes (contre-indication si radiothérapie, qualité de la peau irréprochable, sac cutané au départ suffisant, visites régulières pour regonfler le ballonnet, nécessité d’une seconde opération pour remplacer l’expanseur…) font que cette technique est aujourd’hui délaissée au profit de celles avec lambeaux décrites ci- après ;
- la seconde utilise une prothèse (silicone le plus souvent) associée ou non à un lambeau abdominal ou « pédiculé » du muscle grand dorsal (pédiculé veut dire qu’il reste attaché à ses vaisseaux sanguins et lymphatiques, et ses nerfs). La technique du lambeau est nécessaire lorsque la peau après mastectomie est en quantité insuffisante et/ou lorsque la vascularisation est mauvaise après la radiothérapie ;
- la troisième solution, sans prothèse, utilise un lambeau pédiculé de muscle grand droit de l’abdomen ;
- la dernière solution utilise un lambeau « libre » ; les vaisseaux nourriciers sont alors coupés puis rebranchés sur les vaisseaux de l’aisselle par microchirurgie.
Trois interventions chirurgicales séparées de plusieurs mois sont nécessaires avant d’obtenir un résultat optimal, car il faut rendre le nouveau sein symétrique par rapport à son voisin (controlatéral) intact.
Il faut reconstruire l’aréole par greffe de peau totale prélevée à la face interne de la partie supérieure de la cuisse, et aussi le mamelon, grâce à une plastie (remodelage) de la peau en place ou par un morceau du mamelon controlatéral (s’il est assez gros pour fournir de la matière).
Quels sont les usages (indications) de la reconstruction mammaire ?
La reconstruction d’un sein après amputation (mastectomie) fait aujourd’hui partie intégrante du traitement du cancer du sein.
Comment se déroulent les interventions ?
Une radiothérapie et une chimiothérapie complètent souvent la mastectomie qui retire le cancer de sein. Comme ces traitements modifient la cicatrisation de la peau, il faut attendre 1 an avant d’envisager une reconstruction mammaire, s’il n’y a pas eu de reconstruction immédiate. Une consultation d’anesthésie est obligatoire 1 mois avant l’intervention, celle-ci étant presque toujours réalisée sous anesthésie générale. Un bilan biologique et des examens complémentaires sont généralement demandés par l’anesthésiste. Un traitement préopératoire à base de fer peut être de plus prescrit en prévision de l’autotransfusion. L’arrêt du tabac est fortement conseillé. La mammographie préopératoire et l’examen histologique du sein (glande et peau) sont systématiques.
Quels sont les risques et inconvénients de la reconstruction mammaire ?
La douleur varie en fonction de l’intervention, et aussi de la tolérance personnelle. En raison de la distension du muscle grand pectoral par l’implant mammaire, elle est assez importante les premiers jours. Les antalgiques y remédient généralement bien (paracétamol, antiinflammatoires, jamais d’aspirine).
Un œdème postopératoire, ainsi que des ecchymoses, sont normaux. Ces dernières disparaissent généralement en 3 semaines.
Une nécrose du lambeau, plus ou moins étendue, peut survenir lors d’un apport insuffisant de sang (ischémie) : le risque est plus grand si le lambeau est grand ou si la patiente est fumeuse. Le risque de phlébite et d’embolie pulmonaires est limité par le port de bas de contention, un lever précoce, voire un traitement anticoagulant.
Les complications de la prothèse sont une fissuration ou une rupture de l’implant, ou la formation d’une coque périprothétique : réaction cicatricielle fibreuse autour de la prothèse qui peut déformer le sein ou être douloureuse au point de changer de prothèse, voire de la retirer définitivement.
Le lambeau pédiculé de muscle grand droit de l’abdomen apporte des avantages certains : sein de gros volume sans prothèse, résultat plus naturel et stable, silhouette améliorée par la plastie abdominale ; mais aussi des inconvénients : la lourdeur de l’opération (4 à 7 heures d’anesthésie générale), de l’hospitalisation (10-15 jours) avec des risques thromboemboliques, hémorragiques et de nécrose plus élevés, des cicatrices plus importantes.
Quels sont les délais, coût et remboursement de la reconstruction mammaire ?
Après un cancer, l’intervention est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale : à la seule exception de la symétrisation du sein qui sera gérée au cas par cas. Un supplément d’honoraires est possible, mais alors un devis est obligatoire.
Qui pratique la reconstruction mammaire ?
À l’hôpital public ou en clinique privée accréditée, le chirurgien doit impérativement posséder la spécialité de « chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique » reconnue officiellement par le Conseil de l’Ordre des médecins.
D’autres chirurgiens sont habilités à réaliser des actes de chirurgie esthétique limités au cadre anatomique de leur spécialité : chirurgie maxillofaciale par exemple.