Épisiotomie : intervention, complications et recommandations

L’épisiotomie est utilisée au moment de l’accouchement pour réduire le risque de déchirure du périnée de la mère en facilitant l’expulsion du bébé. Elle consiste à sectionner proprement une partie du périnée (4 à 6 centimètres en moyenne) pour ouvrir la voie à la tête du bébé quand les tissus sont trop rigides. En France actuellement, 65% des primipares (les femmes dont c’est la première grossesse) sont concernées par l’épisiotomie, contre 30% des multipares (les femmes qui ont déjà mené une ou plusieurs grossesses).

Comment fonctionne l’épisiotomie ?

L’épisiotomie est discutée par l’équipe médicale. Elle n’est pratiquée qu’en toute fin d’accouchement, juste avant l’expulsion, au moment d’une contraction utérine ou lors d’un effort expulsif, quand le périnée est tendu au maximum. La sage-femme ou l’obstétricien se charge de l’intervention chirurgicale. En l’absence de péridurale, on peut pratiquer une anesthésie locale ou une rachianesthésie si besoin. La section du périnée est effectuée soit de façon verticale, soit selon un angle de 45° (dite section médiolatérale, la plus pratiquée en France), par un mouvement qui en partant de la vulve vers l’anus. On sectionne la partie musculaire, mais aussi la muqueuse vaginale et le tissu de la vulve. Tous les tissus sont recousus immédiatement après l’expulsion du bébé et du placenta, le plus souvent à l’aide d’un fil résorbable.

Utilité de l’épisiotomie

Pendant longtemps, l’épisiotomie a été pratiquée dans l’espoir de réduire les déchirures brutales et incontrôlées du périnée lors de l’accouchement. Le passage « explosif » de la tête foetale était considéré comme responsable majeur d’incontinence (urinaire et anale) et de prolapsus génital (descente d’organes). Mais les études cliniques n’ont pas confirmé cette hypothèse. La grossesse est en soi un facteur de délabrement du périnée. L’OMS recommande depuis plusieurs années de ne pratiquer l’épisiotomie, pendant un accouchement jusque-là normal, que dans les cas suivants : signes de détresse foetale, évolution insuffisante du travail et menace de déchirure du troisième degré (grave). C’est pourquoi, outre la primiparité, le recours à l’épisiotomie est plus fréquent en cas d’accouchement difficile : extraction instrumentale par forceps, présentation du bébé par le siège, grossesse gémellaire.

Quels sont les risques/complications de l’épisiotomie ?

L’épisiotomie engendre rarement un traumatisme pour le bébé. Outre le risque éventuel localement d’une hémorragie ou d’une infection, il faut reconnaître que le traumatisme musculaire et nerveux (muscles et nerfs coupés) est systématique. Les douleurs périnéales et les hématomes périnéaux qui s’ensuivent alourdissent les suites de couches, plus ou moins selon les techniques et les pratiques, par rapport à un accouchement sans épisiotomie (qui reste tout de même traumatisant). L’épisiotomie rend la copulation difficile (voir impossible) avant plusieurs semaines, quand ce n’est pas pour plus longtemps. On parle de dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels). Il est donc important que la réfection chirurgicale de l’épisiotomie soit méticuleuse pour éviter un désastre amoureux qui rendra la perspective d’un autre accouchement très hypothétique ! Un granulome inflammatoire ou une endométriose peuvent apparaître ultérieurement au niveau de la cicatrice.

Comment gérer l’après-épisiotomie ?

L’épisiotomie cicatrise généralement bien avec des soins de siège corrects : lavage à la douchette ou au boc sans pression, séchage au séchoir à cheveux (moins désagréable que la serviette). De même le lavage systématique et le séchage minutieux après chaque passage aux toilettes sont vivement conseillés. Les antiseptiques sont utilisés seulement en cas d’infection. La douleur aiguë liée à la section des tissus dure en moyenne 5 jours… mais ce n’est qu’une moyenne. Les anti-douleurs sont prescrits par le médecin si nécessaire, en fonction du type d’allaitement : les anti-inflammatoires sont les plus efficaces. Les rapports sexuels ne seront pas repris sans un accord total de l’accouchée, et de manière très douce et maîtrisée. Ne jamais forcer une pénétration douloureuse, ne jamais forcer un spasme vaginal ou anal réflexe. Les jeux érotiques n’incluant pas de pénétration vaginale ou anale sont laissés aux choix des partenaires durant la cicatrisation. Si la dyspareunie persiste malgré un délai raisonnable de cicatrisation (trois mois pour les tissus), il faut revoir l’obstétricien qui a pratiqué l’accouchement, l’épisiotomie et sa réfection. En sachant que la repousse des nerfs sectionnés demandent 6 à 12 mois, ce qui est important dans une zone normalement très érogène (source de plaisir érotique). La consultation d’un sexologue peut s’avérer nécessaire car l’épisiotomie n’est pas toujours la responsable de la dyspareunie : l’accouchement peut être l’occasion d’extérioriser un refus sous-jacent de rapports intimes.