Déroulement de l'accouchement : signes annonciateurs, étapes et risques

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes aboutissant à la sortie du fœtus de l’utérus de sa mère, à partir du moment où celle-ci a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse (soit 28 semaines d’aménorrhée [SA], l’aménorrhée étant l’absence de règles). L’accouchement normal est appelé par les médecins accouchement « eutocique », contrairement à l’accouchement « dystocique », c’est-à-dire compliqué (présentation par le siège par exemple). L’accouchement entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA est dit « à terme ». L’accouchement se déroule en 3 phases successives :

phase 1 : le travail avec les contractions utérines et l’ouverture du col utérin ;
phase 2 : l’expulsion fœtale ;
phase 3 : la délivrance du placenta.

Quels sont les risques de l'accouchement?

Le nombre de naissances vivantes enregistrées en France est de plus de 800 000 chaque année. Quatre accouchements sur 5 se font normalement, c’est-à-dire par voie naturelle et non par césarienne (1 accouchement sur 5). D’après l’Insee, l'âge moyen à la maternité est quasiment 30 ans, soit près de 2 années de plus qu'il y a 20 ans.

Quels sont les mécanismes de l'accouchement ?

La durée de l'accouchement par voie basse est variable et diminue quand le nombre de grossesses augmente. Elle peut aller jusqu’à 8 à 15 heures environ pour un premier enfant (on parle de femme primipare).

La première phase est la phase de travail, avec des contractions utérines régulières, d’intensité et de fréquence croissantes entraînant des modifications du col utérin, qui se dilate jusqu’à son effacement.
La deuxième phase, l’expulsion, aboutit à la sortie du fœtus après le passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin (on parle d’engagement), la descente et enfin le dégagement. Cette phase dure moins de 30 minutes chez une femme primipare et moins de 15 minutes chez une femme multipare.
La délivrance est la dernière phase, avec l’expulsion du placenta et des membranes, environ dans les 30 minutes suivant l’expulsion.

Comment cela se manifeste-t-il ?

Le début de la phase de travail est annoncé par la perte du bouchon muqueux (glaire rosée), c’est-à-dire l’élimination de la glaire cervicale qui ferme le col de l’utérus au cours de la grossesse. Cette perte du bouchon muqueux a généralement lieu 24 à 48 heures avant l’accouchement. Les contractions utérines deviennent ensuite douloureuses et se rapprochent, survenant toutes les 5 minutes et augmentant en intensité. Cette augmentation d’intensité et de fréquence traduit le début du travail. La rupture de la poche des eaux enfin est une perte liquidienne (liquide amniotique) claire et transparente. Ce dernier signe impose de se rendre à la maternité pour l’accouchement.

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?

Certaines contractions ne correspondent pas au début du travail ; on parle de « faux travail ». Les contractions sont alors irrégulières et n’augmentent pas en intensité ni en fréquence. L’absence de modifications du col utérin confirme que le travail n’a pas commencé.

Y a-t-il une prévention possible ?

Le suivi de la grossesse et le dépistage des situations à risque permettent un accouchement sans complications dans la majorité des cas. Un suivi gynécologique avant la grossesse (consultation préconceptionnelle) permet de réaliser les sérologies indispensables et de lutter précocement contre les habitudes toxiques pour le bébé (tabac, alcool, drogues, médicaments…). Ensuite, tout au long de la grossesse jusqu’à la consultation du 9e mois et/ou l’accouchement, des examens cliniques et biologiques (prises de sang) réguliers permettent de préparer l’accouchement dans les meilleures conditions. Des cours de préparation à l’accouchement (haptonomie, sophrologie…) à suivre en couple permettent aussi d’envisager ce moment dans les meilleures conditions.

À quel moment consulter ?

Les contractions utérines douloureuses et régulières (toutes les 5 minutes) et/ou la perte des eaux témoignent du début du travail et imposent de se rendre à la maternité où est prévu l’accouchement. En cas de signes anormaux, et quel que soit le terme de la grossesse, il est impératif de consulter en urgence : perte de sang, diminution des mouvements fœtaux, fièvre, douleur…

Que fait le médecin ?

L’accueil à la maternité se fait le plus souvent en salle de prétravail où la sage-femme ou le médecin gynécologue-obstétricien peuvent interroger la patiente, l’examiner et surveiller le fœtus (on parle de monitoring fœtal). Le toucher vaginal vérifie l’état de dilatation ou d’effacement du col utérin, et le monitoring fœtal surveille le rythme cardiaque fœtal et la présence et la fréquence des contractions utérines. Quand le col est suffisamment dilaté, la patiente est transférée en salle de travail, où une perfusion intraveineuse est posée. Une analgésie péridurale est posée par le médecin anesthésiste-réanimateur selon les souhaits de la patiente. Le « partogramme » consigne toutes les données de l’accouchement à chaque instant (col, présentation fœtale, liquide amniotique, pouls, tension artérielle, médicaments, péridurale…).
Plus le travail se poursuit, plus les contractions se rapprochent, jusqu’à « dilatation complète ». La tête fœtale traverse le bassin maternel et s’engage naturellement puis franchit l’orifice inférieur du bassin. Le fœtus va descendre progressivement et être finalement expulsé grâce aux efforts maternels. Une épisiotomie, c’est-à-dire une incision du périnée, est parfois nécessaire pour franchir la dernière étape. Une fois expulsé, l’enfant adopte une respiration autonome et pousse ses premiers cris ; le cordon ombilical peut alors être clampé. La dernière phase de l’accouchement est la délivrance du placenta, qui a lieu dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement (reprise des contractions utérines et décollement du placenta avec expulsion).

Comment préparer ma prochaine consultation ?

Les premiers jours de vie se passent à la maternité avant le retour à domicile. Ces jours d’hospitalisation sont l’occasion de vérifier l’absence de complications maternelles (saignement, douleurs, infections…) ou néonatales. Ils permettent aussi les examens de dépistage pour le nouveau-né. Un retour précoce à domicile après l’accouchement peut être envisagé (entre 24 et 48 heures par exemple), mais il dépend des habitudes de la maternité, de la volonté des parents et bien sûr de l’absence de contre-indications médicales.