Césarienne : causes et déroulement de l'opération

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en incisant l'abdomen puis l'utérus maternels. Les deux motifs principaux de la pratiquer sont par ordre de fréquence :

• la disproportion entre le bassin maternel et le volume fœtal ;
• la position anormale de l’enfant au moment de l’accouchement (voir fiche La césarienne pour présentation anormale de l’enfant).

Selon sa cause, la césarienne peut être pratiquée en urgence ou être programmée à l’avance (en général 8 à 10 jours avant la date théorique du terme).

Qu’est-ce qu’une disproportion foeto-maternelle ?

30-35% de la totalité des césariennes sont dues à une disproportion entre le bassin maternel et le volume supposé de l'enfant ; en pratique il s’agit avant tout du volume de sa tête, partie la plus importante du foetus et qui sort (normalement) en premier. Vers le huitième mois de grossesse (33 à 36-37 semaines d'aménorrhée), le médecin vérifie la présentation du bébé (partie du corps du bébé qui pénètre la première dans le bassin maternel au moment de l’accouchement) et apprécie les dimensions du bassin maternel pour évaluer la facilité d’un accouchement naturel, par voie basse. En cas de doute, il prescrit une radiopelvimétrie (examen radiographique du bassin de la patiente). Même avec ces examens, il est difficile de conclure formellement ; les obstétriciens tentent l’accouchement naturel en gardant en tête la possibilité d’un échec donc la nécessité d’une césarienne. Une telle situation peut être inverse : un bassin maternel normal mais un enfant particulièrement gros (4 kg et plus).

Il existe d’autres indications de la césarienne, comme les grossesses multiples où la césarienne n’est pas obligatoire mais plus fréquente que lors de grossesses uniques. Ce peut être aussi une cicatrice à l’utérus (utérus cicatriciel), généralement conséquence d’une césarienne antérieure. Ce peut être aussi la nécessité d’interrompre la grossesse avant le terme quand sa prolongation fait courir des risques majeurs au fœtus ou à la mère : toxémie, diabète, hypertension… Voire une complication imprévue apparaissant au cours de l’accouchement lui-même : absence de dilatation du col, hémorragie, anomalie du rythme cardiaque fœtal.

Déroulement de la césarienne

Elle a lieu non pas en salle d'accouchement mais au bloc opératoire et sous anesthésie, principalement sous péridurale. Celle-ci est presque toujours préférée à l’anesthésie générale : la femme reste consciente et peut assister à son accouchement et les suites opératoires sont beaucoup plus simples. Le pubis est alors rasé, une sonde urinaire est mise en place. L’incision pratiquée dans l’immense majorité est horizontale juste au dessus du  pubis (dite de Pfannenstiel), car plus esthétique cachée par les poils du pubis. Elle est aussi plus solide que l’incision verticale (au milieu de l'abdomen) aujourd’hui délaissée. Le chirurgien incise ensuite les muscles abdominaux, qui sont écartés. Enfin l’incision de la cavité utérine permet au médecin d’extraire le bébé. Le cordon ombilical coupé, le placenta est décollé à la main puis l'utérus et les différentes couches (les plans) sont refermés, la peau est suturée (agrafes ou fils). Le plus souvent un drain est placé pour éviter un hématome sous la cicatrice, retiré deux jours après. Un anesthésique par voie intraveineuse pendant 24 heures peut être injecté à la demande de la patiente.

"L’après césarienne"

Après la naissance, le lever est possible entre 12 et  24 heures. Pendant les 24 premières heures postopératoires une sonde urinaire et la perfusion intraveineuse antalgique sont maintenues en place. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période post-opératoire et peut durer jusqu'à quatre à cinq semaines, exactement comme un accouchement naturel. L’alimentation doit être légère les premiers jours après l’opération. La sortie a généralement lieu entre le 4e et le 7e jour post-opératoire. Cependant, des douleurs par exemple dans les mollets, des saignements, des vomissements, de la fièvre doivent faire consulter un médecin. L’allaitement n’est absolument pas contre-indiqué. La montée de lait est plus tardive qu’après un accouchement par voie basse, vers le 4ème ou 5ème jour.  Quant au retour de couches après une césarienne, il survient entre la 6ème et la 7ème semaine lorsque la femme n’allaite pas, vers la 8eme ou 10ème dans le cas contraire. Les rapports sexuels et la gymnastique sont déconseillés avant quatre semaines post-partum, et les sports violents avant huit semaines.

Toutes les césariennes suivent-elles le même mode opératoire, la première comme les suivantes ?

Le déroulement d’une nouvelle césarienne (appelée itérative) est identique à la précédente. Elle n’entraîne pas de préjudice esthétique supplémentaire puisque le chirurgien reprend la même incision. Il est assez rare que le chirurgien rencontre plus de difficultés du fait d’adhérences provoquées par les césariennes précédentes au niveau de la paroi abdominale, de l’intestin voire même de la vessie. La délivrance est parfois plus délicate lorsque le placenta s’est inséré au niveau de la cicatrice de l’utérus suite à la précédente césarienne. Les complications postopératoires sont légèrement plus fréquentes, comme pour toute ré-intervention.

Quels sont les risques de la césarienne ?

Les complications graves sont devenues exceptionnelles en fréquence : hémorragie utérine, infection, occlusion intestinale. En revanche les hématomes au niveau de la cicatrice et les infections urinaires sont plus courants, aisément guérissables par les traitements actuels. Le risque de décès maternel dû à la césarienne est multiplié par 2 à 5, comparé celui de l'accouchement naturel. Prudence cependant, car dans les trois quatre des cas, la cause du décès n'est pas la césarienne en elle-même mais la raison médicale qui l'a justifiée.