Intolérance et allergie au lait de vache : symptômes, risques, prévention

Il existe deux types d’allergie au lait : les manifestations immédiates et les manifestations retardées. La chronologie et la nature des symptômes guident l'exploration allergologique par le médecin. Attention, on confond souvent l’allergie avec l’intolérance au lait de vache, or ce n’est pas la même chose !

Intolérance ou allergie au lait de vache ?

Le terme « intolérance » au lait de vache n’est pas médicalement exact et contribue à la confusion entre l’allergie aux protéines du lait de vache et l’intolérance au lactose (le glucide, ou sucre, du lait). Or, ces troubles ont des mécanismes différents.

Dans l’intolérance, le lactose n’est pas digéré du fait de l’absence ou du fonctionnement réduit de l’enzyme digestive « bêta-galactosidase » qui le métabolise. De plus, le phénomène d’intolérance est d’autant plus important que de la quantité ingérée de lactose est élevée. Alors que l’allergie peut se déclencher avec des traces infinitésimales de la substance allergisante (allergène).

Une intolérance physiologique au lactose existe

Elle ne se manifeste pas avant l’âge de 5 ans. Plus de 90% de la population mondiale est programmée pour ne plus digérer le lactose après cet âge : l’enzyme digestive qui le métabolise se désactive. Mais ce n’est pas total, il est prouvé que le grand enfant ou l’adulte peuvent ingérer jusqu’à un verre de lait à jeun par jour sans problème. L’intolérance totale au lactose d’origine génétique est rarissime.

Une intolérance secondaire au lactose

Elle survient, de façon exceptionnelle, lors de diarrhées sévères, chez les nourrissons de moins de 4 mois surtout (diarrhée très sévère chez les plus de 4 mois).

Risques de l’allergie aux protéines du lait de vache

L’allergie aux protéines du lait de vache prive l’enfant du lait, l’aliment essentiel à son développement. Les risques pour l’enfant sont désagréables (vomissements, conjonctivites) mais peuvent s’avérer bien plus graves comme l’urticaire aigüe, les crises d’asthme voire le choc anaphylactique, le symptôme le plus dangereux car potentiellement mortel.

Symptômes de l'allergie aux protéines du lait de vache

Allergie de type 1 : immédiate

Les manifestations sont dites immédiates (type 1), si elles surviennent dans les deux heures (pas plus) suivant l'ingestion de lait. Ce sont des signes divers : cutanés (urticaire aiguë, angio-œdème), digestifs (diarrhée, vomissement) et /ou respiratoires (rhinite, conjonctivite, crise d'asthme), voire anaphylactiques (choc allergique). Ces symptômes spectaculaires, et qui peuvent être mortels (choc allergique), surviennent brutalement. Certains anticorps, dits immunoglobulines E, sont en cause dans cette réaction immunitaire.

Pour affirmer le diagnostic, le médecin prescrit une prise de sang recherchant ces IgE et éventuellement un test cutané : le prick test. La peau est piquée superficiellement à travers une goutte de lait pour observer des réactions de démangeaisons, rougeur et gonflements, typiques du type 1.

Les autres types de réactions allergiques au lait de vache

Les manifestations retardées ne sont pas spécifiques ; elles surviennent avec d’autres allergènes. Tels l'eczéma et les troubles digestifs à type de diarrhées, des régurgitations persistantes, des rectorragies (sang dans les selles), un retard de croissance. Le diagnostic est difficile car ces signes peuvent se rencontrer chez les enfants normaux ou dans d’autres pathologies ou troubles bénins du nourrisson.

L’APLV est donc très surestimée car les signes sont superposables à d’autres maladies et à ceux de l’enfant normal. Dans ce cas, les prélèvements sanguins (test IgE) sont inutiles car les mécanismes font intervenir non pas des anticorps comme dans le type 1, mais d’autres mécanismes autres. Les « patchs tests » au lait pendant 48h, lus trois jours après, peuvent repérer une réaction retardée, mais pas de façon systématique. Le diagnostic repose donc sur un faisceau de présomptions.

La colite au lait de vache

Il existe un tableau d'allergie aux protéines du lait de vache, plus rare et peu grave appelé la colite au lait de vache (présence de sang dans les selles chez un nouveau-né), qui impose l’arrêt du lait de vache pendant 3 mois.

Que fait le médecin ?

Il confirme le diagnostic d’allergie vraie.

Type 1 à manifestations immédiates 

Dans le cas des manifestations immédiates, le médecin prescrit un régime d’éviction de six mois minimum, avec une réintroduction du lait d’abord en milieu hospitalier, puis en augmentant les doses au domicile de l’enfant. En cas de réapparition des symptômes, il prescrit de nouveau une éviction de six mois. Lorsque l’enfant entre dans la période de la diversification alimentaire, consulter une diététicienne est important afin de repérer le lait caché dans de nombreux produits.

Dans les manifestations retardées 

Puisque le Patch Test n’est pas un test diagnostic de certitude, le seul moyen d’être sûr de l'allergie aux protéines du lait de vache est le test d’éviction/réintroduction. On retire totalement le lait puis on le réintroduit dans l’alimentation. On constate une amélioration digestive en l’absence de lait, suivie d’une réapparition des symptômes lors de sa réintroduction. On peut répéter ce test en cas de doute, à 4-6 semaines d'intervalle.

Le diagnostic fait, le régime est prescrit pour 6 mois avant la réintroduction du lait en milieu hospitalier.

Devant des symptômes très sévères de coliques, de constipation, un reflux gastro-œsophagien, surtout si le terrain familial est allergique et en présence de signes d’allergie comme un eczéma, on peut éventuellement faire un test de 15 jours sans protéines du lait de vache pour chercher une amélioration. Cependant, l’éviction se fait en utilisant un produit de composition particulière qui peut modifier d’autres fonctions : régurgitations, transit, appétit, sans que cela prouve le diagnostic d'allergie. On ne peut donc pas être sûr à 100% du diagnostic dans ces formes particulières.

Lorsque l’éviction des protéines du lait est impérative, un hydrolysat poussé de caséine ou de protéine du lactosérum est prescrit.

Si l’hydrolysat n’est pas toléré (ce qui est très rare), le médecin dispose de mélanges d’acides aminés, voire d’un nouveau produit à base de riz. Attention, tous ces laits infantiles spéciaux (ainsi que les laits HA) ne sont pas équivalents et il ne faut absolument pas les substituer entre eux sans avis médical.

Comment prévenir l’allergie aux protéines du lait de vache ?

Par la promotion de l’allaitement maternel et des laits infantiles hypoallergéniques. Les enfants à risque allergique (c'est-à-dire dont l’un ou les deux parents ou la fratrie sont allergiques) peuvent être nourris préventivement avec des laits hypoallergéniques (HA).

Attention, parmi tous les laits vendus - y compris en pharmacie - très peu ont fait la preuve de leur efficacité par des études cliniques. Il y a aussi des progrès à faire, notamment dans la composition des laits infantiles commercialisés. En effet, leur processus de fabrication ferait disparaître des éléments bioactifs induisant la tolérance immunitaire (TGF beta1 par exemple), présent dans le lait maternel et celui de vache.

Enfin, de nombreuses publications scientifiques évoquent les bénéfices de certains prébiotiques (fructo et galacto-oligosaccharides) et probiotiques (bifidobactéries et lactobacilles) donnés en prévention à la mère ou à l’enfant. Mais peu sont réellement étudiées par des essais cliniques solides des produits qui en contiennent, dont les laits infantiles.