Arrêt maladie : conditions d'indemnisation, calcul et montant

En cas d’arrêt maladie, il n’est pas toujours simple en tant que salarié de connaître ses droits et de savoir quel est le montant de l’indemnisation à laquelle on peut prétendre. En effet, la réponse à cette question est variable et résulte à la fois de la prise en compte d’aspects relatifs à la Sécurité sociale, au droit du travail ou à l’existence ou non d’assurance prévoyance dans le cadre de son emploi.

Cette fiche a pour but de permettre aux salariés de mieux se repérer pour faire valoir leurs droits en abordant les différents paramètres à prendre en considération. Cependant, nous attirons l’attention du lecteur sur le fait que la présentation des principales dispositions ne prétend pas à l’exhaustivité et n’a pas vocation à répondre à l’intégralité des situations particulières. Par ailleurs, la situation des agents de la fonction publique pendant les congés maladie est abordée dans la fiche CISS pratique n° 24 intitulée « Fonctionnaires : les congés pour maladie ».

Les revenus des salariés en arrêt maladie, comment ça marche ?

Pour savoir quel est le montant des indemnités auxquelles on peut prétendre, 3 questions essentielles se posent :

  • A quoi ai-je droit par rapport aux règles de l’Assurance maladie ?
  • Ai-je droit à un maintien ou à un complément de salaire par mon employeur ?
  • Est-ce que je bénéficie d’une assurance prévoyance ?

Les revenus des salariés en arrêt maladie, ce qu'il faut savoir.

Indemnisation par l’Assurance maladie

Le droit aux indemnités journalières de la Sécurité sociale est soumis à des critères médicaux et administratifs. Attention : ce qui est décrit dans cette fiche correspond à des arrêts maladie dont le bien-fondé ne serait pas contesté par le médecin-conseil de la Sécurité sociale et dans des situations où l’assuré social aurait respecté les différentes formalités liées à un arrêt de travail (envoi de l’arrêt dans un délai de 48 heures, respect des heures de sorties...).

Le droit à l’indemnisation

Pour être indemnisé par la Sécurité sociale, un certain nombre de conditions administratives doivent être réunies. Celles- ci vont dépendre de la cause de l’arrêt maladie et de la durée de celui-ci. Dans la majorité des situations, c’est la période précédant l’arrêt de travail qui est prise en considération pour déterminer les droits du salarié en arrêt maladie. Néanmoins, il faut savoir qu’il existe un certain nombre d’évènements (notamment : chômage, arrêt maladie, congé maternité, congé parental d’éducation, congé de solidarité familial, congé de soutien familial...) qui viennent modifier cette règle générale. En cas de refus de la part de l’Assurance maladie d’attribuer les indemnités journalières sur ces critères administratifs, il convient d’être vigilant sur la prise en compte par la caisse primaire d’Assurance maladie de l’intégralité des éléments liés à la situation de l’assuré.

Point de départ et durée de l’indemnisation

Attention, les durées indiquées dans ce tableau correspondent à des périodes maximum d’indemnisation. Sur critères médicaux, le médecin-conseil peut mettre fin à l’arrêt de travail soit en considérant que la situation ne justifie plus un arrêt maladie, soit parce qu’il estime que l’état de santé de l’assuré est consolidé. Dans la dernière hypothèse, cette décision va parfois s’accompagner de la mise en place d’une pension d’invalidité ou d’une rente. En cas de désaccord avec ces décisions, celles-ci peuvent faire l’objet de recours.

Base de calcul des indemnités journalières

Arrêts maladie sans lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle :

Le montant de l’indemnité journalière est égal à 50% du salaire de référence. Pour les assurés sociaux ayant trois enfants à charge, ces indemnités sont portées à 66,6% à partir du 31e jour d’arrêt ininterrompu (articles L323-4 et R323-5 du Code de la Sécurité sociale). Le salaire de référence correspond aux 3 derniers salaires soumis à cotisations (pour les salariés mensualisés). Pour le calcul des indemnités journalières, c’est donc la moyenne des 3 dernières paies échues qui sera retenue. Par exemple pour un salarié en arrêt maladie le 13 avril, les indemnités journalières seront calculées sur la base des salaires bruts de janvier, février et mars.

Arrêt maladie en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle :

Le montant de ces indemnités journalières correspond à 60% du salaire de référence pendant les 28 premiers jours d’arrêt puis 80% de ce même salaire de référence. Ce dernier est calculé, pour les salariés mensualisés, sur la base du dernier salaire perçu.

Les conditions d'indemnisation en cas d'arrêt maladie, ce qu'il faut savoir

Le montant des indemnités journalières ne peut être inférieur à un certain seuil ni dépasser un certain plafond. Ces minimums et maximums dépendent de la durée de l’arrêt et de la situation familiale de l’assuré. Arrêts maladie en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle En vertu des articles L433-2 et R433-3 du Code de la Sécurité sociale, en 2009, les montants maximums des indemnités journalières versées en raison d’un arrêt en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle sont de 171,68 € pour les 28 premiers jours consécutifs d’indemnisation et de 228,90 € par la suite.

Maintien de salaire par l’employeur

L’application des règles de la Sécurité sociale est loin de permettre à l’assuré une prise en charge intégrale de la perte de salaire engendrée par un arrêt de travail. La question de la prise en charge partielle ou totale de cette somme par l’employeur s’avère donc être d’une grande importance.

Le maintien de salaire prévu par la loi

Issu des accords de mensualisation du 10 décembre 1977 et amélioré par la loi de modernisation du marché du travail du 25 juin 2008, le maintien de salaire par l’employeur est prévu aux articles L1226-1 et D1226-1 à D1226-8 du Code du Travail. Ces dispositions prévoient le versement par l’employeur d’un complément de revenu pour les salariés ayant plus d’un an d’ancienneté s’il :

  • justifie dans les 48 heures de son incapacité de travail ;
  • est pris en charge par la Sécurité sociale ;
  • est soigné sur le territoire français ou dans un pays de l’espace économique européen (pays de l’Union européenne + Islande, Norvège et Liechtenstein).

Le droit à complément commence à partir du 8e jour de l’arrêt de travail, sauf en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle (à l’exception des accidents de trajet) où le droit à indemnisation est immédiat. L’application de ces dispositions est obligatoire et bénéficie à l’ensemble des salariés remplissant les conditions d’ancienneté requises à l’exclusion des salariés travaillant à domicile, des salariés saisonniers, intermittents ou temporaires. Par ailleurs, les salariés soumis au droit local alsacien-mosellanbénéficient d’un maintien de salaire à 100% dès le 1er jour d’arrêt de travail (L1226-23 du Code du Travail). Ainsi, en application de ce texte, « le salarié dont le contrat de travail est suspendu pour une cause personnelle indépendante de sa volonté et pour une durée relativement sans importance a droit au maintien de son salaire ». La jurisprudence fixe généralement cette durée aux arrêts inférieurs à 7 semaines.

Le maintien de salaire prévu par les conventions et accords collectifs ou par l’usage

Au-delà de ces dispositions légales, il peut exister en faveur des salariés des dispositions plus favorables permettant le versement d’un complément de salaire plus important et/ou plus long ou encore l’indemnisation des 3 premiers jours d’arrêt de travail. Pour connaître précisément le régime prévu dans son entreprise, il peut être utile de se rapprocher des représentants du personnel.

Maintien de salaire résultant d’un contrat de prévoyance

Il est fréquent qu’au sein des entreprises soient mis en place des contrats d’assurance de groupe prévoyance. Ceux-ci peuvent être facultatifs ou obligatoires. Par ailleurs, toute personne peut souscrire une telle assurance à titre individuel. Pour en savoir plus sur ces différents contrats, se référer à la fiche CISS pratique n° 26 intitulée « Accès à l’assurance des personnes malades ou en situation de handicap ». Ce type de contrat garantit généralement les risques décès, incapacité définitive ou temporaire. En cas d’arrêt de travail, des niveaux de prise en charge très variables sont prévus. Ces assurances viennent compléter ce qui est versé par la Sécurité sociale et se substituent totalement ou partiellement à ce qui est versé par l’employeur au titre de l’application des règles légales ou conventionnelles précisées précédemment. La plupart des contrats prévoient des indemnisations commençant après une période de 90 jours consécutifs d’arrêt de travail. Il convient toutefois de se reporter à la notice d’information remise au salarié à l’occasion de son embauche ou lors de la souscription du contrat.