Les adhérences péritonéales

Les adhérences péritonéales (ou post-opératoires) sont la complication la plus fréquente de la chirurgie abdominale et surtout gynécologique. Ces cordages fibreux, appelés « brides » par les chirurgiens, se forment à partir du péritoine, trois à cinq jours après l’intervention chirurgicale. Leur apparition se fait de manière imprévisible n’importe où dans le ventre. Formant un obstacle imprévu par la nature, ces adhérences peuvent gêner ou étrangler inopinément les viscères, principalement l’intestin grêle. Tout patient opéré doit être informé de leur possible survenue.

Quels sont les risques et les enjeux sanitaires des adhérences péritonéales ?

Environ 40 % des occlusions et 70 % des occlusions de l’intestingrêle sont dues à des adhérences péritonéales. Une occlusionnégligée met la vie en péril faute d'une intervention médico-chirurgicale rapide. On peut en mourir.  Outre les risques d’occlusions intestinales, les adhérencescompliquent le travail du chirurgien lorsqu’il faut réintervenir chez ces patients. Moins périlleuses mais très pénibles, les adhérences provoquent des gènes et des douleurs abdominales chroniques, en particulier lors des rapports sexuels. Surtout, les adhérences sont la deuxième cause acquise de stérilité-infertilité féminine (39 %), pas facile à traiter ; leur cure chirurgicale (adhésiolyse) ne permet qu’un taux de grossesse de 45 % à deux ans.

Et personne n’est à l’abri, puisque les données actuelles concluent à plus de 90 % d’adhérences après une intervention abdominale. Heureusement, la présence d’adhérences n’est pas synonyme de complications inéluctables ! En effet, le risque varie selon l’importance de la chirurgie : 51 % pour une intervention mineure, 72 % après une intervention majeure, 93 % après des interventions multiples. Les adhérences péritonéales sont donc un vrai problème sanitaire, qu’on évalue à 3,3 % de toutes les interventions chirurgicales.

Quels sont les mécanismes des adhérences péritonéales ?

Toute agression du péritoine (membrane qui recouvre les viscères abdominaux) provoque une réaction inflammatoire locale qui débute le processus de cicatrisation : c’est le cas lors d’une intervention chirurgicale, d’une infection, d’un traumatisme pénétrant, d’une plaie chirurgicale. Lorsque cette réaction dépasse la mesure, les cellules se multiplient et forment des écheveaux de brides partout où l’inflammation est excessive.

Le risque de complications occlusives sur brides est important dans les deux ans qui suivent l’agression péritonéale. Certains auteurs (Ellis) établissent un risque persistant de 20 % dix ans après l’intervention.
Il existe une prédisposition génétique aux adhérences, mais, d’une manière générale, plus on opère les patients, plus on provoque de brides donc de complications (occlusions, douleurs, stérilité féminine) : on se retrouve entraîné dans un cercle infernal d’opérations qui provoquent des brides qui provoquent des opérations, etc.

Comment se manifestent les adhérences péritonéales ?

Par des douleurs abdominales inexpliquées, impromptues, quand l’intestin bute sur la bride ou se coince. L’intestin étant très mobile, il s’échappe le plus souvent. Parfois, il est « trappé » et s’étrangle. La douleur ne cède pas avec les heures qui passent, elle augmente même avec  une aggravation du malaise. Les nausées et les vomissements concomitants d’une interruption totale des gaz (et des selles après plus longtemps) signe l’occlusion ; c’est une urgence chirurgicale.

Il faut toujours songer à des adhérences devant une infertilité inexpliquée par les autres causes : trompes bouchées, endométriose, maladie ovarienne, anomalie anatomique génitale... Des antécédents chirurgicaux pelviens sont ici très évocateurs : césarienne, appendicectomie...

Avec quoi ne faut-il pas confondre les adhérences péritonéales ?

Devant une occlusion intestinale brutale, on doit penser à une bride péritonéale.
Un tableau de péritonite débutante peut égarer un temps. Mais elle nécessite aussi une hospitalisation urgente. Les médecins rétabliront le diagnostic. En revanche des douleurs abdominales capricieuses, des douleurs lors du coït, sont trop souvent assimilées à des troubles fonctionnels sans cause organique et donc traitées avec désinvolture. Une consultation spécialisée lèvera le doute.

Y a -t-il une prévention possible des adhérences péritonéales ?

Oui. Elle suit logiquement ce qui vient d’être expliqué. 
D’abord, il faut limiter au maximum les interventions abdominales et les infections. Limiter aussi les fibroscopies à ce qui est nécessaire, dans la mesure où le risque de plaie viscérale au cours de l’examen n’est pas nul.
Ensuite, les chirurgiens viscéraux ont établi de bonnes pratiques chirurgicales pour limiter l’agression péritonéale liée à leurs matériels et techniques. Il existe aussi des dispositifs médicaux à placer dans l’abdomen au moment de l’intervention, qui diminuent significativement le risque de bride, en respectant leur mode d’emploi.

À quel moment consulter ?

Toujours en urgence pour lever le doute, et avant la constitution d’une éventuelle occlusion mortelle.

Que fait le médecin ?

Il fait la part d’une urgence chirurgicale, au premier chef l’occlusionintestinale. Puis entame une enquête minutieuse clinique et historique. Face à des douleurs erratiques persistantes, après un premier bilan ayant éliminé les autres explications, il peut aller jusqu’à la cœlioscopie exploratrice en mesurant le risque d’adhérences post-cœlioscopiques avec le chirurgien. La collaboration du gynécologue est indispensable chez les femmes. Il existe aussi des médicaments (précisément appelés "dispositifs médicaux") à placer dans l’abdomen au moment de l’intervention. Ils diminuent significativement le risque de bride, sous condition de respecter leur mode d’emploi car ils ne sont pas dénués de risques : ils freinent  ou peuvent freiner la cicatrisation.

Comment préparer la consultation avec le médecin ?

En récapitulant l’histoire personnelle, documents médicaux à l’appui : compte-rendu de toutes les interventions chirurgicales, des infections, des traumatismes, etc.