Diabète : traitement et suivi

Suivre et faire suivre son diabète : Quels examens ?

Les sociétés scientifiques médicales et la Haute Autorité de Santéont défini un suivi « idéal » du diabète, destiné à évaluer régulièrement les facteurs de risque associés à la maladie, dépister le plus tôt possible les éventuelles complications et adapter le traitement au stade de la maladie. Ce tableau est habituellement destiné aux médecins, mais il est important que toute personne diabétique en soit informée, pour coopérer avec ses soignants, et programmer son suivi.

Le « 100% » ou la notion « d’Affection de Longue Durée » (ALD)

Certaines maladies de longue durée et coûteuses pour le patient donnent lieu à un remboursement à 100% des soins et des médicaments en rapport avec la maladie. Le diabète fait partie de cette liste. Pour bénéficier de ce remboursement, votre médecin traitant doit remplir un formulaire spécial, qu’il doit retourner au médecin-conseil de votre caisse de sécurité sociale. A partir du moment où l’assurance maladie a accepté cette demande, les consultations et visites, les médicaments et les hospitalisations sont remboursés intégralement. Attention cependant : ce ne sont que les soins en rapport avec le diabète qui sont remboursés à 100%. Si vous souffrez d’une autre maladie, vous ne serez remboursé qu’à 65%, sauf si cette dernière est elle-même prise en charge à 100%. Vous pouvez avoir plus d’informations sur le site de votre caisse de sécurité sociale.

Faut-il dépister le diabète dans mon entourage ?

Le diabète est plus fréquent dans certaines familles, notamment s’il existe une tendance au surpoids. La Haute Autorité de santé recommande un dépistage dès l’âge de 45 ans s’il existe l’un des facteurs de risque suivants :

origine non caucasienne et/ou migrant ;
marqueurs du syndrome métabolique :
- excès pondéral mesuré à partir de l’IMC, défini comme > 28 kg/m2 ;
- hypertension artérielle (pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artérielle traitée) ; HDL-cholestérol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycérides > 2 g/L (2,3 mmol/L) et/ou dyslipidémietraitée ;
- antécédents :
  - diabète familial (du premier degré)
  - diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kgs
  - diabète temporairement induit (par exemple par un traitement à la cortisone) .

Il ne faut pas oublier que le surpoids est le principal facteur de risque du diabète de type 2.

Diabète : les traitements médicamenteux

Il existe aujourd’hui plusieurs classes de médicaments antidiabétiques. La plupart se prennent sous la forme de comprimés, certains nécessitent une injection. En date du 15 décembre 2011, les classes de médicaments antidiabétiques suivantes sont commercialisées en France :

les biguanides
les sulfamides hypoglycémiants
les glinides
les inhibiteurs des alpha-glucosidases
les inhibiteurs de la DPP-4
les incrétino-mimétiques
les glitazones
les insulines.

Certains antidiabétiques oraux sont combinés dans un même comprimé. Mode d'action : Chaque classe d'antidiabétiques oraux agit de façon différente.

Les biguanides

Mode d’action

Ils réduisent la production de glucose par le foie.

Effets secondaires

essentiellement des problèmes de diarrhée. Ils peuvent être diminués en prenant les comprimés à la fin d’un repas plutôt qu’au début.
Un effet très rare est l’acidose lactique : en cas de mauvais fonctionnement du rein ou du foie.
En cas de diarrhée causée par le médicament, le fait de changer de type de metformine (embonate vers chlorhydrate ou inversement) peut limiter les symptômes.

Formes disponibles

Les différents médicaments de cette classe sont l’embonate de metformine (Stagid°) et le chlorhydrate de metformine (Glucophage retard° et ses génériques).

Conseils de prise

Débuter progressivement les doses pour limiter le risque de diarrhée. Les biguanides doivent être interrompus 48 heures avant et après un examen nécessitant une injection d’iode, comme certaines radiographies ou certains scanners.

Les sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées

Mode d’action

Ils agissent sur le pancréas pour favoriser la sécrétion d'insuline. Si les cellules productrices d'insuline ne fonctionnent plus, les sulfamides hypoglycémiants ne sont pas efficaces. Ils ne sont donc pas efficaces, généralement, dans le diabète de type 1.

Effets secondaires

Il y a un risque important d’hypoglycémie si le repas n’est pas pris à la suite du médicament, ou si le repas est moins important que d’habitude, ou si l’activité physique est plus importante que d’habitude. Si des hypoglycémies surviennent fréquemment, la dose doit être abaissée.

Conseils de prise

Les sulfamides ne doivent pas être pris plus de 30 minutes avant le repas. Il y a un risque d’hypoglycémie si la prise n’est pas suive d’un repas ou en cas d’activité physique plus intense que d’habitude. Certains sulfamides se prennent en une prise quotidienne. Il est alors important de s’alimenter normalement aux heures habituelles.

Formes disponibles

Carbutamide : GLUCIDORAL °
glibenclamide : DAONIL° et HEMIDAONIL°, GLIBENCLAMIDE
gliclazide : DIAMICRON°, GLICLAZIDE
glimépiride : AMAREL°, GLIMEPIRIDE
glipizide : GLIBENESE°, GLIPIZIDE°, MINIDIAB°, OZIDIA°

Les glinides

Mode d’action

Ils agissent sur le pancréas pour favoriser la sécrétion d'insuline. Si les cellules productrices d'insuline ne fonctionnent plus, les glinides ne sont pas efficaces. Les glinides ont une action plus rapide et plus courte que les sulfamides hypoglycémiants ;

Effets secondaires

Il y a un risque important d’hypoglycémie si le repas n’est pas pris à la suite du médicament, ou si le repas est moins important que d’habitude. Si des hypoglycémies surviennent fréquemment, la dose doit être abaissée.

Conseils de prise

Comme pour les sulfamides, la prise du médicament ne doit pas se faire plus de 15 à 30 minutes avant le repas. Il est conseillé de ne pas prendre le médicament au coucher, pour éviter les hypoglycémies nocturnes.

Formes disponibles

répaglinide : NOVONORM°, REPAGLINIDE°

Les glitazones

Mode d’action

Ils agissent en réduisant la résistance à l’insuline.

Effets secondaires

Il existe fréquemment une prise de poids et des oedèmes. Les études n'ont pas permis d'établir l’efficacité des glitazones dans la prévention des complications ou de la mortalité due au diabètechez le diabétique. La rosiglitazone a été retirée du marché en 2010 pour risque cardiovasculaire (Afssaps, novembre 2010). La pioglitazone fait l'objet d'une suspension d'utilisation en France depuis juillet 2011 pour risque de cancer de la vessie (Afssaps, juillet 2011). Même si le risque est faible, en l’absence de démonstration claire d’une efficacité réelle de ces médicaments dans la prévention des complications du diabète, ces médicaments ne sont plus qu’exceptionnellement prescrits.

Conseils de prise

Étant donné les restrictions de prescription, il n’y a pas de conseil de prise.

Les inhibiteurs des alpha-glucosidases

Mode d’action

Ils agissent sur l'absorption des glucides contenus dans les aliments. En retardant leur absorption, ces médicaments diminuent l'élévation de la glycémie après le repas. Ils n'entraînent pas d'hypoglycémie.

Effets secondaires

Il existe fréquemment des ballonnements et des troubles digestifs (flatulences et gaz parfois très gênants) Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère.

Conseils de prise

Le médicament doit être pris dès le début du repas (après la première bouchée).
Formes disponibles :

acarbose : ACARBOSE°, GLUCOR°
miglitol : DIASTABOL°

Les gliptines

(Ou inhibiteurs de la dipeptidylpeptidases 4 ou DPP-4)

Mode d’action

Ils agissent en empêchant la destruction d’une hormone, l’incrétine, qui permet d'augmenter la production de l'insuline fabriquée par le pancréas au moment du repas et de diminuer la production de glucose par le foie. Ils augmentent le taux des incrétines qui stimulent la sécrétion d'insuline lors d'un repas en tenant compte de la composition en sucre de ce repas, et diminuent la sécrétion de glucagon (qui est une hormone hyperglycémiante). Ce ne sont pas des médicaments de première intention. Ils peuvent être prescrits lorsque d’autres médicaments hypoglycémiants sont insuffisamment efficaces.

Effets secondaires

Ils ne font pas grossir ni maigrir.

Conseils de prise

Le médicament se prend une ou deux fois par jour.

Formes disponibles

Elles sont représentées par la saxagliptine, la sitagliptine et la vildagliptine. Ces 3 gliptines sont indiqués chez les patients diabétiques de type 2, en bithérapie, en association avec :
- la metformine, lorsque diététique adaptée, exercice physique et metformine seuls ne permettent pas d'obtenir un contrôle adéquat de la glycémie ;
- un sulfamide hypoglycémiant, lorsque celui-ci, utilisé en monothérapie à la dose maximale tolérée avec diététique adaptée et exercice physique, ne permettent pas d'obtenir un contrôle adéquat de la glycémie et que la metformine est contre-indiquée ou n'est pas tolérée ;
La HAs précise qu'en bithérapie, ces 3 gliptines doivent être utilisés en association avec la metformine. Il n’y a pas d’étude qui ait démontré leur intérêt en association avec d’autres antidiabétiques.
Seule la sitagliptine est également indiquée en monothérapie et en trithérapie.
Leur effet en termes de réduction de l'HbA1c est modeste par rapport aux alternatives, mais du même ordre de grandeur pour les 3 gliptines, de l’ordre de 0,6% en monothérapie à 0,9% en trithérapie. Aucune n'a démontré un avantage à diminuer les complications du diabète de type 2.

Effets indésirables

Leurs effets indésirables communs sont les hypoglycémies, surtout en cas d’association avec les sulfamides hypoglycémiants. Leur utilisation n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée à sévère ou une insuffisance hépatique.

Intéractions médicamenteuses

Il existe par ailleurs de nombreuses interactions médicamenteuses :

Saxagliptine : La saxagliptine est uniquement indiquée en bithérapie : ONGLYZA°
Sitagliptine : La sitagliptine est indiquée en mono et bithérapie et trithérapie et en addition à l'insuline (avec ou sans metformine). Il existe des allergies. : JANUVIA°, XELEVIA°
Vildagliptine : La vildagliptine est uniquement indiquée en bithérapie. Elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique : GALVUS°

Incrétinomimétiques

(ou analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP 1))

Mode d’action

Ils augmentent la sécrétion d'insuline par le pancréas en tenant compte de la ration glucidique du repas, ralentissent la vidange gastrique et diminuent la sécrétion de glucagon. Ils sont indiqués dans le traitement du diabète de type 2, en bithérapie, en association à la metformine ou à un sulfamide hypoglycémiant, et en trithérapie, en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou en association avec la metformine et une glitazone, chez des patients n'ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux.

Effets secondaires

Digestif essentiellement (nausées, vomissements, diarrhées). Cas exceptionnels de pancréatites et d’insuffisance rénale aiguë.

Conseils de prise

Ce sont des médicaments uniquement disponibles par voie injectable.

Formes disponibles

Exénatide : BYETTA°
Liraglutide : VICTOZA°

Les insulines

Mode d’action

Elles remplacent l’insuline insuffisamment produite par le pancréas. Les insulines sont indiquées dans certains types de diabète, et, dans le diabète de type 2, lorsque la diététique, l’activité physique et les autres médicaments ne parviennent pas à maîtriser les glycémies.

Effets secondaires

Une prise de poids est souvent associée au début du traitement par insuline. L’insuline peut entraîner des hypoglycémies. Les patients qui sont traités par insuline doivent maîtriser l’usage du lecteur de glycémie pour identifier les hypoglycémies, et avoir appris à gérer leur alimentation et leur exercice physique.

Formes disponibles

Insuline rapides, semi-lentes et lentes : INSULINE INSULATARD°, INSUMAN BASAL°, UMULINE NPH°;
Insuline détémir : LEVEMIR°;
Insuline glargine : LANTUS°.

Il existe des formes mélangeant une insuline rapide à une insuline lente.

Conseils pratiques

Ne pas oublier :

La diététique et l’activité physique demeurent les éléments essentiels du contrôle du diabète ;
Toujours prendre la dose prescrite par le médecin, ne jamais doubler une dose
Si on a oublié une dose et que l'on constate l'oubli rapidement, prendre la dose. Sinon, attendre la dose suivante ;
Si on a oublié une dose d'inhibiteurs d'alpha-glucosidases, ne pas la prendre. Ce médicament est efficace seulement lorsqu'il est pris avec un repas ;
Ne jamais prendre de sulfamides et de glinides au coucher car il y a un risque d'hypoglycémie nocturne ;
Ne jamais prendre de sulfamides ou de glinides si l’on ne peut faire les repas prévus dans la journée, à cause du risque d’hypoglycémies ;
En cas de problème ou d’intolérance du traitement, il faut consulter rapidement son médecin traitant ou son pharmacien ;
Toute modification de dose doit être prévue avec son médecin. Le risque d’hypo ou d’hyperglycémie est important en cas de modification de traitement ;
Ne modifier sa dose d’insuline que si cela a été prévu avec votre médecin prescripteur, avec des modalités précises pour l’ajustement de la dose.

Peut-on arrêter ses médicaments ?

Cette question est souvent posée par les personnes diabétiques : le traitement est-il pour le restant de sa vie ?

Aujourd’hui, il n’y a pas de traitement qui guérisse le diabète, sauf dans de très rares cas de greffe de cellules du pancréas fabriquant de l’insuline. Mais ce traitement est encore réservé à des cas très particuliers, en raison de sa lourdeur et de la surveillance nécessaire. On ne sait donc pas guérir le diabète. Mais la baisse du poids lorsqu’on est en surpoids ou que l’on est obèse, et une activité physique suffisante peuvent normaliser les glycémies et rendre les médicaments superflus. Cette amélioration du diabète peut être définitive, mais elle nécessitera de toutes les manières une surveillance continue et rapprochée, parce que les glycémies peuvent remonter à n’importe quel moment, notamment lors d’une maladie infectieuse. Une des meilleures manières pour améliorer ses glycémies, donc pour envisager diminuer ou arrêter son traitement médicamenteux est bien d’avoir une activité physique régulière et une alimentation équilibrée.

Doit-on ajuster soi-même son traitement et les doses ?

L’objectif du traitement est de maintenir une hémoglobine glyquée à un niveau qui a été défini avec votre médecin. Les traitements médicamenteux doivent être en général décidés par votre médecin. L’activité physique et la diététique sont de votre ressort, et c’est à vous de gérer au quotidien leur intensité en fonction des directives qui vous aurons été données. En cas d’hypoglycémies, il est indispensable d’en comprendre la cause : en général, il s’agit soit d’une alimentation insuffisante, soit d’un effort plus important que d’habitude. Dans ces cas, il est important d’en discuter avec votre médecin ou votre diététicienne pour ajuster votre style de vie et votre traitement. Concernant les doses d’insuline, l’adaptation des doses doit absolument être personnalisée selon votre diabète. Ici aussi, c’est avec votre médecin que vous devrez gérer le traitement.